コンクリート構造診断技術講習会　参加申込用紙　　

参加者氏名 （フリガナ）
　氏　名		 　
　　　　 ※１
受講希望地		 　　１．東京　　　　　　２．大阪　　　　　　３．福岡
資格区分 　　　　Ａ　　　　Ｂ　　　　　（表 - 1の受験資格区分を参照して○印を付けてください）
　　　　※２
保有資格		 　資　格　名　称　：
　上記資格取得年月　：　　昭和　・　平成　　　　　　年　　　　　　月　
連絡先 　自宅　　　　勤務先　　　　（受講票の送付先に○印を付けてください）
　　　　　　※３
　　自宅住所		 　（〒　　　　-　　　　　　　）
自宅電話番号 　
勤 務 先 　
　　　　　　※３
　勤務先住所		 　（〒　　　　- 　　　　　　　）
電話番号 　
Ｅ-mail： 　
※１　希望地に○印を付けてください。
※２　保有資格については、表 - 1の学歴または資格の項目から選択して記入してください。
※３　住所は、自宅並びに勤務先の両方を記入してください。