2012年度コンクリート構造診断士　 受験願書請求書

定額小為替を同封し、受験願書を下記のとおり請求します。

住所・氏名（右と同一のもの） 　（TEL） 願書請求数：1000円×　　　　　　　　　部 （送金額） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 　（住所） 　〒 （氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

＊この用紙をコピーして使用してください。 ＊宛名ラベルとして使用しますので、正確にご記入ください。 ＊数名分をまとめてご請求の場合は、窓口になる方の住所・氏名（会社宛の場合は、社名も）をご記入 　 ください。 ＊必要部数および送金額は、必ずご記入ください。